服薬情報提供書のテンプレート・例｜服薬情報等提供書の書き方

公開日: 2026年8月27日編集・公開: Pharma Report AI

本文は、共有する目的・確認した事実・薬剤師が行った対応・医師へ確認したいことの順に置くと、要点が伝わりやすくなります。

医療機関や地域に指定様式がある場合は、その様式を優先してください。以下は本文欄へ入れる情報を整理するための書き換え用テンプレートです。

服薬情報提供書の基本テンプレート

【共有の目的】について情報提供いたします。【確認日・確認方法】に【確認した事実】を確認しました。薬局では【実施した対応】を行っています。【医師へ確認・検討を依頼する内容】についてご確認ください。薬局でも【継続して確認する内容】を確認いたします。

作成前の注意: 患者を特定する情報は提出先の正式な様式で記載し、AIへ入力する簡単メモからは除きます。

簡単メモ夕食後薬○日分残り。夕食時刻が不規則で飲み忘れ。朝薬は服用可。残薬整理を実施。次回処方で日数調整を相談。

服薬状況について情報提供いたします。○月○日の来局時、夕食後薬が○日分残っていることを確認しました。夕食時刻が不規則な日に飲み忘れる一方、朝薬は服用できています。薬局で残薬を整理しました。次回処方時に夕食後薬○日分の処方日数調整についてご検討ください。次回来局時も服薬状況を確認いたします。

置き換える点: 確認日、薬剤名、残薬数、残薬理由、行った支援、調整を依頼する日数

簡単メモ処方変更後○日目から日中の眠気。ふらつきあり。転倒なし。自己中断なし。服用薬と服用時点の確認を依頼。

処方変更後の症状について情報提供いたします。変更後○日目頃から日中の眠気と立ち上がり時のふらつきがあると伺いました。現時点で転倒はなく、自己判断による中断もありません。薬剤との関連は判断できませんが、服用薬および服用時点についてご確認ください。薬局でも症状の推移と転倒の有無を確認いたします。

置き換える点: 処方変更日、症状の開始日と程度、生活への影響、転倒・自己調整の有無、依頼内容

簡単メモ定期薬○剤。服用後の眠気で外出減少。自己調整なし。本人は減らせる薬があれば希望。処方見直し余地を相談。

服用薬の見直しについて情報提供いたします。定期薬○剤を継続中で、本人より服用後の眠気により外出機会が減っているとの訴えがありました。自己判断による中断・減量はありません。本人は、治療上可能であれば薬剤数を減らしたい意向です。服用薬と服用時点を含め、見直しの余地があるかご検討ください。

置き換える点: 薬剤数、困りごと、発現時期、自己調整の有無、本人の希望、相談する範囲

Pharma Report AIでは、匿名化した簡単メモから、件名候補、医師向け本文案、提出前の確認ポイントを整理できます。生成結果は完成書類ではなく、薬剤師が確認・修正して使う下書きです。

医療機関や地域の様式では、服薬情報提供書、服薬情報等提供書、トレーシングレポートなど複数の名称が使われます。提出先に指定様式がある場合は、その名称と様式を優先してください。

本文欄を組み立てるための型です。患者ごとの事実、日付、薬剤名、数量、行った対応へ置き換え、薬歴や原資料と照合してください。

病院・地域の指定様式を優先します。本記事のテンプレートは、指定様式の本文欄へ入れる情報を整理するために使います。

氏名、生年月日、患者番号、住所、電話番号など、個人を特定できる情報は入力しません。薬剤名など必要な情報も、個人と結びつかない匿名化したメモとして扱ってください。

個人を特定できる情報を除いたメモで、無料ベータを試せます。

本記事についてPharma Report AI編集部が、公的資料と公開様式を参照し、架空のメモをもとに書き換え用の例を作成しました。実際の提出では、薬歴や原資料との照合、提出先の指定様式、最新の制度情報をご確認ください。